치아미백 동의서

서울매일치과병원 · 치아미백 치료 동의서

1. 환자 및 시술 정보

• 환자 성명 / 생년월일
• 미백 방법(해당 항목 체크): □ 전문가 미백(내원하여 시행) □ 자가 미백(가정에서 트레이 사용) □ 전문가·자가 병용 □ 실활치 미백(신경치료를 받은 변색 치아)
• 대상 치아(치식)
• 변색의 주된 원인(해당 항목 체크): □ 음식·음료·흡연 등 외인성 착색 □ 나이에 따른 자연스러운 변색 □ 테트라사이클린 등 약물 착색 □ 불소증(반상치) □ 법랑질 형성 이상 □ 신경치료 후 변색 □ 외상 후 변색 □ 기타
• 치료 전 치아 색조 기록

2. 전신 건강 상태 고지 (환자 작성)

안전한 치아미백을 위해 아래 항목을 정확히 알려 주시기 바랍니다. 각 항목에 □ 없음 / □ 있음으로 표시합니다.

• 임신 여부(또는 가능성)
• 수유 중 여부
• 과산화수소·과산화요소 등 미백제 성분 알레르기
• 그 밖의 약물·치과재료 알레르기
• 평소 시린 증상(지각과민)
• 위·식도 질환
• 두경부 방사선치료
• 항암치료·면역억제제
• 흡연
• 기타 질환·복용 약물

3. 치아미백의 목적 및 방법

치아미백은 변색된 치아를 밝게 하여 심미성을 개선하는 선택적인 치료입니다. 미백제(과산화수소·과산화요소 등)가 치아의 단단한 조직을 통과하여 색소를 분해하는 원리로 작용합니다. 전문가 미백은 잇몸과 입술을 보호막으로 차단한 뒤 병원에서 미백제를 도포하고 필요에 따라 광조사를 병행하며, 자가 미백은 맞춤 트레이를 만들어 정해진 시간 동안 가정에서 착용하는 방법으로 두 방법을 함께 쓰기도 합니다. 신경치료를 받아 변색된 치아는 치아 내부에 미백제를 넣고 교체하는 실활치 미백으로 시행하며 여러 차례 반복이 필요합니다. 시작 전에 충치·잇몸 상태·치아의 균열·기존 수복물을 확인해 필요한 치료를 먼저 마쳐야 하고, 진행 중 상태에 따라 방법이 바뀌거나 횟수가 늘거나 줄 수 있습니다.

4. 미백 효과의 한계와 개인차 (반드시 확인하실 사항)

미백의 결과는 사람마다, 치아마다 다르며 원하시는 밝기에 이르지 못할 수 있습니다. 아래 사항은 치료 전에 반드시 알고 결정하셔야 하는 내용입니다.

가. 변색의 원인에 따라 반응이 다릅니다

• 미백의 효과는 변색의 원인에 따라 크게 달라지며, 일반적으로 누렇게 변색된 치아는 비교적 잘 반응하는 반면 회색·푸른색·검은색 계열의 변색은 효과가 제한적입니다.
• 테트라사이클린 등 약물에 의한 착색은 반응이 느리고 불완전하며, 개선되더라도 오랜 기간이 걸리거나 만족스러운 결과에 이르지 못할 수 있습니다.
• 불소증(반상치)에 의한 갈색·주황색 반점은 반응이 느리고 완전히 없어지지 않을 수 있습니다.
• 법랑질의 흰 반점이나 흰 선은 미백으로 없어지지 않으며, 주변 치아가 밝아지는 동안 오히려 더 두드러져 보일 수 있습니다. 시간이 지나며 차이가 줄어드는 경우가 많으나 남을 수 있습니다.
• 어두운 반점이나 띠 모양의 변색은 주변과 같은 색까지 밝아지지 않을 수 있습니다.

나. 인공물은 미백되지 않습니다

• 레진·인레이·크라운·브릿지·라미네이트 등 기존 수복물과 보철물은 미백되지 않습니다. 자연치아만 밝아지므로 치료 후 인공물과 색이 맞지 않을 수 있습니다.
• 이 경우 색을 맞추기 위해 기존 수복물·보철물을 다시 제작해야 할 수 있으며, 이는 미백과 별도의 치료로 비용이 발생합니다.
• 임시치아·임시수복물은 미백제에 닿아 변색될 수 있습니다.

다. 치아 부위에 따라 색이 고르지 않을 수 있습니다

• 잇몸에 가까운 치아 목 부분은 원래 절단 부위보다 어둡습니다. 이는 자연치아의 정상적인 모습이며 미백 후에도 부위별 색 차이는 남습니다.
• 치아마다 밝아지는 정도가 달라 균일하지 않게 보일 수 있습니다.

라. 횟수·기간·결과를 미리 확정할 수 없습니다

• 필요한 횟수와 기간은 치료를 진행하면서 정해지며, 예상보다 늘어나 추가 시술과 그에 따른 비용이 발생할 수 있습니다.
• 미백만으로 원하시는 결과에 이르지 못하는 경우 레진 수복이나 라미네이트 등 다른 심미치료가 대안이 될 수 있으나, 이는 별도의 치료로서 치아 삭제와 비용이 따릅니다.

마. 효과는 영구적이지 않습니다

• 밝아진 색은 시간이 지나면서 다시 어두워집니다(색 재발). 이는 실패가 아니라 자연스러운 경과입니다.
• 되돌아오는 속도는 커피·차·콜라·적포도주·카레 등 착색이 강한 음식과 흡연 습관에 따라 크게 달라집니다.
• 밝기를 유지하려면 추가 자가미백이나 재시술 등 유지관리가 필요하며 그 비용이 발생합니다.
• 자가 미백은 지시대로 트레이를 착용하셔야 효과가 나타나며, 착용이 불규칙하면 결과를 얻기 어렵습니다.

5. 대안적 치료 방법에 대한 설명

• 치료하지 않는 선택: 부작용과 비용이 없으나 색 개선은 이루어지지 않습니다. 미백은 질병 치료가 아니므로 받지 않으셔도 구강 건강에 문제가 생기지 않습니다.
• 스케일링·치면연마: 표면에 붙은 외부 착색을 제거하며 치아 손상이 없고 비용이 낮으나, 내부 변색에는 효과가 없고 타고난 치아 색보다 밝아지지는 않습니다.
• 전문가 미백과 자가 미백: 서로 대안이 됩니다. 전문가 미백은 짧은 기간에 변화를 얻으나 시린 증상·잇몸 자극이 상대적으로 더 보고되고, 자가 미백은 자극이 적고 본인 속도에 맞출 수 있으나 기간이 길고 착용을 지키셔야 합니다.
• 미세연마·레진 침투: 불소증이나 흰 반점처럼 미백만으로 개선이 어려운 변색에 사용하며 더 나은 결과를 얻기도 하나, 치아 표면을 미세하게 삭제하고 적용 범위가 제한적입니다.
• 레진 수복: 한 번의 치료로 색과 형태를 함께 개선하고 삭제량이 적으나, 시간이 지나며 변색·마모되어 재치료가 필요합니다.
• 라미네이트·크라운 등 보철치료: 미백으로 어려운 변색까지 개선하고 형태·배열도 바꿀 수 있으나, 치아를 삭제해야 하고 삭제한 치질은 되돌릴 수 없으며 비용이 높고 파절·탈락·2차 우식·경계 노출이 생길 수 있습니다.

6. 발생 가능한 합병증 및 후유증

치아미백 과정 및 치료 후에는 아래와 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.

가. 치아 및 신경(치수) 관련

• 시린 증상(지각과민)은 가장 흔한 부작용입니다. 찬 것에 시리거나 시술 중·후 찌릿한 통증이 있을 수 있으며, 미백을 받는 분들에게 흔하게 나타납니다.
• 시린 증상은 대개 치료를 시작한 뒤 며칠 안에 나타나 수일 내에 가라앉지만, 사람에 따라 더 오래가거나 심할 수 있고 그로 인해 치료를 중단하게 될 수 있습니다.
• 지각과민 완화제를 사용하더라도 시린 증상이 완전히 없어지지는 않습니다.
• 시린 증상이 계속되거나 심해지면 신경(치수)에 손상이 생길 수 있으며, 드물게 신경치료가 필요할 수 있습니다.
• 치료되지 않은 충치나 틈이 생긴 수복물이 있는 경우 미백제가 치아 내부로 스며들어 심한 통증을 유발할 수 있습니다.
• 잇몸이 내려가 치아 뿌리 면이 드러나 있거나 치아 목 부분이 파여 있는 경우, 균열이 있는 치아의 경우에는 시린 증상이 크게 늘어날 수 있어 미백 전에 처치가 필요하거나 다른 방법을 권해 드릴 수 있습니다.

나. 잇몸 및 입안 연조직 관련

• 미백제가 닿은 잇몸·입술·볼 점막이 자극을 받아 하얗게 변하고 따갑거나 아플 수 있습니다(화학적 자극·화상). 대개 며칠 안에 회복되지만 노출 정도에 따라 더 오래가고 상당한 통증이 남을 수 있습니다.
• 잇몸에 염증이나 상처가 있는 경우 자극이 심해질 수 있어 먼저 치료가 필요합니다.

다. 신경치료 받은 치아의 미백(실활치 미백) 관련

• 치아 뿌리가 목 부분에서 녹아 들어가는 외흡수가 생길 수 있습니다. 드물지만 발생하면 치아를 잃을 수 있고, 수년이 지난 뒤에야 발견되기도 합니다.
• 위험을 줄이기 위해 치아 내부에 차단막을 만들고 열을 가하지 않는 방법으로 시행하지만, 위험을 완전히 없앨 수는 없습니다.
• 근관(신경관)이 치밀하게 채워져 있지 않거나 잇몸 상태가 좋지 않으면 미백 전에 신경치료를 다시 해야 할 수 있습니다.
• 기존 수복물의 경계가 벌어져 2차 우식이나 변색이 생길 수 있으며, 미백을 위해 만든 구멍을 메운 수복물이 변색되거나 떨어질 수 있습니다.
• 여러 차례 약제를 교체해야 하고, 목표한 색에 이르지 못하거나 다시 변색될 수 있습니다.

라. 이후의 치료 및 그 밖의 합병증

• 기존 수복물의 경계에서 미세한 틈이 늘어 2차 우식이나 변색이 생길 수 있습니다.
• 미백제나 기구·재료를 삼키거나 흡인할 수 있고, 미백제를 삼키면 위장에 자극이 있을 수 있습니다.
• 드물지만 알레르기·아나필락시스(쇼크) 등 중대한 반응이 발생하여 응급 처치·상급기관 전원 등 조치가 필요할 수 있습니다.
• 임신 중에는 안전성에 관한 근거가 충분하지 않아 미백을 권하지 않으며, 수유 중이신 경우에는 미리 상의가 필요합니다.
• 성장기 청소년의 경우 영구치가 모두 나온 뒤에 시행하는 것이 원칙이며, 그 전에는 치아 사이의 색이 맞지 않을 수 있습니다.

7. 환자 준수사항

• 정해진 사용 시간·횟수·기간을 지키고 결과를 빨리 얻기 위해 임의로 늘려 사용하지 않으며(치아가 손상될 수 있습니다), 미백제는 지시된 양만 사용합니다.
• 시린 증상·통증, 잇몸이 하얗게 변하거나 아픈 증상 등 이상이 있으면 즉시 사용을 중단하고 병원에 알립니다. 착색 음식·흡연의 회피, 트레이 관리, 이어지는 수복·심미치료의 시기 등 그 밖의 사항은 「치아미백 안내문」에 따르고, 안내된 일정에 내원하며 건강 상태·복용 약물·임신 여부에 변동이 있으면 알립니다.

8. 최종 확인 및 동의

본인은 치아미백이 질병의 치료가 아닌 선택적인 심미 치료임을 이해하였고, 치료의 방법과 효과의 한계 및 개인차, 대안적 치료의 장단점, 발생 가능한 합병증 및 환자 준수사항에 대하여 충분한 설명을 들었으며 본 동의서의 내용을 읽고 이해하였습니다. 특히 원하는 만큼 밝아지지 않을 수 있다는 점, 기존 수복물·보철물은 미백되지 않는다는 점, 밝아진 색이 시간이 지나면 되돌아온다는 점을 설명받았습니다. 설명 과정에서 질문할 기회를 충분히 가졌고 「치아미백 안내문」과 「진료비·보증 계약서」를 전달받았습니다. 또한 본인은 제2항 「전신 건강 상태 고지」를 사실대로 기재하였고 제7항 「환자 준수사항」을 준수할 것에 동의하며, 이에 자유로운 의사에 따라 치아미백에 동의합니다.

• 동의일 / 주치의(성명·서명 또는 날인) / 환자 또는 대리인(성명·서명 또는 날인)
• 대리인 서명 시: 환자와의 관계 / 대리인이 서명한 이유

※ 주치의는 본 동의서의 내용을 설명한 의사이자 시술에 참여하는 주된 의사입니다. 진료상 필요에 따라 본원 소속의 다른 치과의사가 시술의 일부 과정에 참여할 수 있습니다. 환자가 미성년자이거나 신체적·정신적 사유로 동의서의 내용을 이해하기 어려운 경우 등에는 대리인이 「환자(또는 대리인)」란에 서명합니다.