발치 시술 동의서

문서 버전 5 버전 작성 2026.08.05

1. 환자 및 시술 정보

항목	기재
환자 성명 / 생년월일
진단명	□ 치아우식 □ 치주질환 □ 치아파절 □ 매복치(사랑니 등) □ 치수염 □ 교정·보철 목적 □ 기타( )
발치 부위(치식)

2. 전신 건강 상태 고지 (환자 작성)

안전한 발치를 위해 아래 항목을 정확히 알려주시기 바랍니다.

항목	체크	항목	체크
당뇨	□ 없음 □ 있음	고혈압·심장질환	□ 없음 □ 있음
골다공증 관련 약물	□ 없음 □ 있음	약물·마취제 알레르기	□ 없음 □ 있음
항혈전제/출혈성 질환	□ 없음 □ 있음	흡연	□ 비흡연 □ 흡연
두경부 방사선치료	□ 없음 □ 있음	항암치료·면역억제제	□ 없음 □ 있음
임신 여부(또는 가능성)	□ 아니오 □ 예	기타 질환·복용 약물

3. 발치의 목적 및 방법

발치는 치아우식(충치), 치주질환, 치아·치근 파절, 치수·치근단 염증 등으로 보존이 어려운 치아나 매복된 사랑니 등을 제거하는 치료입니다. 보존이 어려운 치아를 방치하면 통증·감염이 반복되고 인접 치아와 주위 뼈로 염증이 번질 수 있어, 이를 막고 구강 건강을 회복하기 위해 필요합니다. 발치는 치아를 그대로 빼는 단순 발치와, 잇몸을 절개하고 치아를 나누거나 뼈를 다듬은 뒤 봉합하는 외과적 발치(매복치, 치근 만곡·유착 등)로 나뉩니다. 발치 중 상태에 따라 치료 방법이 바뀌거나 부가적 처치가 필요할 수 있고, 응급 시에는 환자의 안전을 위한 처치가 우선될 수 있습니다. 필요 시 상위 의료기관으로 전원을 요청할 수 있습니다.

4. 대안적 치료 방법에 대한 설명

보존이 어려운 치아라도 상태에 따라 발치 대신 ① 신경치료(근관치료) 후 보철로 살려 보는 방법, ② 치주(잇몸) 치료로 유지를 시도하는 방법을 고려할 수 있으나, 치아 파괴나 잇몸뼈 소실이 심하면 성공을 보장하기 어렵고 통증·감염이 재발할 수 있습니다. ③ 발치하지 않고 두는 경우 통증·감염이 반복되고 인접 치아·턱뼈로 염증이 번지거나 낭종 등이 생길 수 있습니다.

5. 발생 가능한 합병증 및 후유증

발치 과정 및 발치 후에는 아래와 같은 합병증이 발생할 수 있습니다.

가. 발치 중·발치 후 일반

통증, 부종, 출혈, 혈종(멍), 감염, 봉합 부위의 벌어짐이 생길 수 있습니다.
국소마취 관련: 마취 주사 부위의 통증·혈종, 일시적 어지럼·두근거림이 있을 수 있고, 드물게 감각 이상 지속·주사침 파절이 있을 수 있습니다.
입술·입꼬리·볼 점막의 찰과상·열상: 기구 사용 과정에서 입술이나 입꼬리가 눌리거나 쓸려 상처·물집이 생길 수 있으며, 대부분 수일 내 아뭅니다.
개구 제한·턱관절 통증: 오래 입을 벌리고 있어 턱이 뻣뻣하고 입이 잘 벌어지지 않거나 턱관절 통증이 생길 수 있습니다.
건성 발치와(치조골염): 발치 부위의 혈병(피떡)이 빠져 뼈가 노출되면 발치 3~5일경 극심한 통증이 생길 수 있고, 소독·처치를 위해 여러 번 내원이 필요할 수 있습니다.
골편 노출(부골): 치유 과정에서 날카로운 뼈 조각이 잇몸을 뚫고 나와 제거가 필요할 수 있습니다.

나. 신경 손상 관련

특히 아래턱 어금니·사랑니 발치 시 하치조·설·이신경이 손상되어 아랫입술·턱·혀·잇몸에 일시적 또는 영구적 감각 이상·마비나 미각 변화가 생길 수 있습니다. 대부분 수주 내 회복되나 6개월 이상 지속되거나 드물게 회복되지 않을 수 있습니다.

다. 치아·주위 구조물 및 상악(위턱) 관련

치근 파절·잔존 치근: 치근이 굽어 있거나 뼈와 유착된 경우 발치 중 부러질 수 있고, 신경 등 주요 구조물과 인접하면 무리한 제거가 더 위험하여 일부 치근을 남기고 아물게 할 수 있습니다.
인접 치아·보철물이 손상되어 신경치료·수복·발치 등이 필요할 수 있고, 발치 중 상악결절·치조골이 부러지거나 매우 드물게 아래턱뼈가 골절될 수 있습니다.
상악동 천공·상악동염: 위턱 어금니는 상악동과 가까워 발치 후 상악동 천공·누공·상악동염이 생기거나, 드물게 치근·이물이 상악동으로 들어가 제거 수술·이비인후과 진료가 필요할 수 있습니다.
기구·치아의 삼킴·흡인: 기구·부품이나 치아 조각이 삼켜지거나 기도로 흡인되어 의과 진료가 필요할 수 있습니다.

라. 약물 관련 및 드물지만 중대한 합병증

지속 출혈: 지혈이 잘 안되거나 발치 며칠 뒤 다시 출혈되면 추가 처치·혈액검사가 필요할 수 있습니다. 항혈전제 복용이나 출혈성 질환이 있으면 지혈이 안될 가능성이 좀 더 높습니다. 반대로 출혈을 줄이기 위해 항혈전제를 일시 중단하는 경우에는 중단 기간 동안 혈전이 생겨 뇌졸중·심근경색 등이 발생할 위험이 높아질 수 있으므로, 중단 여부와 기간은 처방하신 의사와 상의해 정하며 임의로 중단하거나 다시 복용하지 않습니다.
처방 약물(항생제, 진통제 등)로 인한 위장 장애, 알레르기 등 약물 부작용이 있을 수 있습니다.
약물 관련 턱뼈 괴사(MRONJ): 골다공증 치료제(비스포스포네이트, 데노수맙 등) 이력이 있으면 발치 부위가 잘 낫지 않고 드물게 턱뼈 괴사가 생겨 상급기관 전원이 필요할 수 있습니다.
드물게 외과적 발치 시 조직에 공기가 들어가 붓는 피하기종이나 턱뼈 감염(골수염)이 생길 수 있습니다.
드물지만 아래턱 골절, 구강저 출혈, 감염의 전신 확산(연조직 감염·패혈증) 또는 알레르기·아나필락시스(쇼크) 등 중대한 합병증이 발생하여 응급 처치·상급기관 전원 등 조치가 필요할 수 있습니다.

6. 환자 준수사항

거즈를 지시대로 지그시 물어 지혈하고, 발치 부위를 혀·손·빨대·흡연으로 자극하지 않습니다.
금연하고(흡연은 치유를 늦추고 감염 위험을 높임) 처방과 의료진의 지시를 따릅니다.
출혈이 멈추지 않거나 통증·부종이 심해지면 즉시 알리고, 건강 상태·복용 약물이 바뀌면 알립니다.

7. 최종 확인 및 동의

본인은 발치의 필요성과 방법, 대안적 치료의 장단점, 발생 가능한 합병증 및 환자 준수사항에 대하여 충분한 설명을 들었고 본 동의서의 내용을 읽고 이해하였으며, 설명 과정에서 질문할 기회를 충분히 가졌고 「발치 안내문」을 전달받았습니다. 또한 본인은 제2항 「전신 건강 상태 고지」를 사실대로 기재하였고 제6항 「환자 준수사항」을 준수할 것에 동의하며, 이에 자유로운 의사에 따라 발치에 동의합니다.

서명
동의일	년 월 일
주치의	(성명) (서명 또는 날인)
환자 (또는 대리인)	(성명) (서명 또는 날인)
대리인 서명 시	환자와의 관계: / 대리인이 서명한 이유:

※ 주치의는 본 동의서의 내용을 설명한 의사이자 시술에 참여하는 주된 의사입니다. 진료상 필요에 따라 본원 소속의 다른 치과의사가 시술의 일부 과정에 참여할 수 있습니다. 환자가 미성년자이거나 신체적·정신적 사유로 동의서의 내용을 이해하기 어려운 경우 등에는 대리인이 위 「환자(또는 대리인)」란에 서명합니다.